¿Y eso basta, señores Sisalril?
El aviso pagado por la Asociación Nacional de Laboratorios Clínicos Privados (Andelap) en varios medios, el martes 27 del corriente no sorprendió a una ciudadanía por trece años abusada por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) del Seguro Familiar de Salud (SFS) del Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS). Sorprendió, sí, que ante el hecho denunciado, la autoridad competente aún no decida actuar conforme la faculta el acápite “g” del artículo 176 de la ley 87-01.
El anuncio desbordó la copa de experiencias frustratorias y construyó una evidencia. Elevó a nivel de axioma la respuesta a la pregunta de si desear más ganancias justifica que se lesionen derechos que la Constitución, las leyes y las normas que confieren a terceros, en este caso a Prestadores de Servicios de Salud (PSS), incluyendo médicos, y afiliados al SFS.
La publicación de Andelap adquiere ribetes de acusación grave y obliga a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) a ponderar si procede poner en marcha su rol normativo a fin de que las entidades del SFS sepan que violar las leyes produce daños y perjuicios a terceros: PSS, afiliados al SFS y al SDSS. Decimos que la simple ordenanza de Sisalril a que las ARS paguen esos servicios diagnósticos ya no es suficiente. No ante un sector que genera las mayores quejas ante la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) y que de la arrogancia, el abuso constante y el irrespeto al derecho ajeno ha hecho una recurrente práctica.
La excusa de la Andelap ante sus clientes por “los inconvenientes y retrasos que están experimentando sus pacientes en las recepciones de los laboratorios afiliados, por las nuevas y repentinas medidas adoptadas por las ARS, al no aceptar las indicaciones de análisis clínicos que provengan de médicos o centros no afiliados a su red de prestadores” es una acusación directa y pública que Sisalril y la Procuraduría Fiscal Especializada de la Salud deben asumir como tal.
Dejar el tema en la simple declaración de Sisalril de que procede el pago no resarce los daños causados a tantos terceros. Peor aún, incrementa el temor a que perviva aquella situación denunciada por entidades del SDSS hace un tiempo, según la cual había complicidad entre las ARS y funcionarios que, actuando a favor de ellas, buscaban enriquecerse en perjuicio de la salud de la gente. Además, el no pago de los diagnósticos hace temer que existan tendencias aviesas y prácticas impropias, con ribetes de Trust, en ARS cuyo objeto es obtener más beneficios en contra de la salud de los afiliados.
Sisalril debe determinar si al obstruir el pago de diagnósticos ordenados por médicos acreditados, según lamentó la Andelap, las ARS violaron o no artículos de la Ley 87-01 que creó el SDSS y de los decretos de su aplicación. Ni el artículo 16 del capítulo I del Decreto No 665-12 sobre “Receta Médica Ordinaria”, que las concibe como “el documento utilizado por los médicos u odontólogos, y por las farmacias, debidamente facultados y autorizados por la ARS/ARL, para la prescripción y dispensación de medicamentos ambulatorios en el SDSS” y, por extensión, de procedimientos diagnósticos, autoriza a las ARS a no pagar las indicaciones de médicos acreditados.
Prácticas así se explicarían notando que, según las normas, el SDSS transfiere (dispersa) las cápitas a las ARS por la totalidad de afiliados y tipo de aseguramiento. En ese marco, la rentabilidad es directamente proporcional a la retención, mediante la negación, obstrucción o demora del pago (ingeniería financiera) por servicios a los PSS. Mientras menos servicios se paguen o más tarde se salden, más ganarán las ARS. Contrariamente: el pago a los PSS de las redes que las ARS configuran a su exclusiva discrecionalidad es inversamente proporcional a una tasa de ganancia que, por su parte, es directamente proporcional a la responsabilidad fiscal ya que el Artículo 15 de la Ley 87-01 establece que: “Las utilidades y beneficios obtenidos por las Administradora de Fondos de Pensiones (AFP), las PSS y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) estarán sujetas a1 pago de 1os impuestos correspondientes” que, según el acápite “k” del artículo 20 del mismo capítulo, constituirán fuentes de financiamiento estatal.
Para garantizar las buenas prácticas, la ley sanciona al “Proveedor de Servicios de Salud (PSS) que resulte cómplice o autor de diagnósticos y procedimientos médicos-quirúrgicos falsos, o que origine o pudiese originar prestaciones económicas indebidas” (Ley 87-01, acápite “h”, artículo 18)”, generando una figura triplemente punible: párrafo I de dicho artículo, las leyes impositivas, entre otras.
Sisalril debe establecer si la conducta de las ARS denunciada por la Andelap desconoce: a) el principio de pluralidad del SDSS (artículo 3, capítulo I); b) el derecho de los afiliados (párrafo 4 del artículo 120); c) el carácter de sistema único del SDSS (artículo 11); d) la especialización y separación de funciones (artículo 21); e) la obligación a proteger el ejercicio de los profesionales de la salud (artículo 121); f) la norma sobre acreditación, contratación y formación de redes (artículos 148, 150 y 152); g) lo establecido en el artículo 171 sobre el pago a 1os profesionales y proveedores de servicios de salud y h) lo dispuesto en el artículo 173, que reza: “Ninguna Administradora de Riesgos de Salud (ARS) ni el Seguro Nacional de Salud (SNS) podrán establecer condiciones contractuales discriminatorias contra un profesional de salud legalmente facultado o un Proveedor de Servicios de Salud (PSS), público o privado, habilitados por la Secretaría de Estado de Salud Pública”.
Para despejar de todo viso enrarecedor la facturación procedente de las “redes” de las ARS, Sisalril, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) y la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) podrían ponderar si procede actuar conforme al acápite f del artículo 176 disponiendo “el examen de libros, cuentas, archivos, documentos, contabilidad, cobros y bienes físicos de las ARS, SNS y de las PSS contratadas por estas” y, además de esto, verificar que se cumpla lo que estipula el art. 122: las ARS “no podrán ser propietarias, ni tener accionistas, con intereses económicos, directos o indirectos, con las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS)”.
Pretender decidir sobre la acreditación de los PSS y los médicos es una usurpación de funciones públicas exclusivas del Ministerio de Salud Pública, según el artículo 160 de la ley 87-01. Y toda usurpación de función va también contra la Constitución de la República.